在新型冠狀病毒感染疫情下婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)及對(duì)策

楊守華，趙茵，王澤華

2019年12月，湖北省武漢市爆發(fā)了一場(chǎng)波及全國(guó)乃至海外的新型冠狀病毒感染疫情， 2020年1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該病納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理，目前全國(guó)大部分省市自治區(qū)直轄市均已啟動(dòng)了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為2019冠狀病毒?。╟oronavirusdisease2019，COVID-19）。武漢市是這次疫情的起源地和重災(zāi)區(qū)，筆者所在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院亦是官方指定的COVID-19診療機(jī)構(gòu)之一，承擔(dān)了大量針對(duì)該病的預(yù)防和診療工作。本文主要從實(shí)戰(zhàn)出發(fā)，為婦產(chǎn)科醫(yī)師面對(duì)疫情帶來(lái)的困難分享筆者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)策。新型冠狀病毒感染的潛伏期跨度較大，多在1~14天之間，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)24天[1,2]，且在疫區(qū)可能存在大量的輕癥患者和潛伏期的攜帶者，也可以成為傳染源，其主要傳播途徑是呼吸道飛沫和接觸傳播，消化道、氣溶膠和母胎垂直等傳播途徑尚待明確[1]，早期有數(shù)據(jù)提示男性較女性更為易感，但實(shí)際上所有人群均為易感人群[1,3]。不同的研究之間報(bào)道的醫(yī)護(hù)人員感染比例差異較大，如鐘南山院士團(tuán)隊(duì)多中心的2.09%[2]，武漢中南醫(yī)院?jiǎn)沃行牡?9%[4]，均提示院內(nèi)感染是防控的重點(diǎn)之一。同時(shí)隨著疾病的快速播散，在疫區(qū)患者有疫源地暴露史的比例也在快速下降[2,5]，提示疫區(qū)個(gè)人史即為危險(xiǎn)因素。因此，作為疫區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，院內(nèi)醫(yī)患的防護(hù)都非常重要，臨床一線人員不能抱有任何僥幸心理。2020年1月10日至2月8日，我院本部婦科病房共篩查出COVID-19確診病例1例，疑似病例2例，占同期住院病患的0.594%；同期在我院本部產(chǎn)科病房中共篩查出COVID-19確診病例3例，疑似病例3例，占同期住院病患的1.829%。婦產(chǎn)科雖非應(yīng)對(duì)COVID-19的一線科室，但新型冠狀病毒對(duì)人群具有普遍易感性且傳染性強(qiáng)，在此疫情下，我們婦產(chǎn)科醫(yī)生也必須做好充分的準(zhǔn)備來(lái)應(yīng)對(duì)其帶來(lái)的挑戰(zhàn)。
1要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)
不論是在病房還是門診，均應(yīng)保持高度警惕，常規(guī)佩戴外科口罩及帽子并注意手衛(wèi)生，在工作中避免無(wú)防護(hù)情況下的醫(yī)護(hù)人員集中。
2要加強(qiáng)疾病和疫情相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)
要求婦產(chǎn)科醫(yī)師不僅必須熟知COVID-19的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和基本的治療，以便在工作中及時(shí)識(shí)別隱藏的病例，同時(shí)還須熟悉所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于COVID-19的診療流程。
3在加強(qiáng)對(duì)患者管理的基礎(chǔ)上及時(shí)分流
  可疑病例對(duì)于門診患者要規(guī)勸患者及家屬佩戴口罩，      常規(guī)檢測(cè)體溫，就診時(shí)首先了解患者有無(wú)咳嗽、胸悶癥狀，詢問(wèn)病史（有無(wú)2周內(nèi)密切接觸者發(fā)熱或疫區(qū)個(gè)人史），及時(shí)將部分患者分流至發(fā)熱門診進(jìn)行排查。對(duì)住院患者，在辦理住院時(shí)應(yīng)該再次進(jìn)行排查并進(jìn)行分流，加強(qiáng)對(duì)患者本人和家屬的宣教，建議在他們住院期間均常規(guī)佩戴口罩，固定1~2名家屬陪護(hù) 為宜，同時(shí)應(yīng)該對(duì)患者家屬也進(jìn)行基本排查，限制不同病房患者和家屬之間的接觸。要加強(qiáng)對(duì)在院可疑病例的識(shí)別和篩查。住院期間全程體溫監(jiān)測(cè)，重視患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽等癥狀，注意血常規(guī)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的患者，對(duì)可疑者完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。由于部分病例癥狀不典型，在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前已有肺部影像學(xué)改變，對(duì)于來(lái)自疫區(qū)的患者，在擇期手術(shù)前應(yīng)放寬行肺部CT檢查的指征。病區(qū)必須控制患者數(shù)目，預(yù)留病房做隨時(shí)隔離可疑患者之用。
對(duì)疑似患者（發(fā)熱≥37.3℃，呼吸道癥狀），查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，并排查常見呼吸道感染病原體和新型冠狀病毒核酸（在進(jìn)行呼吸道采樣時(shí)，應(yīng)進(jìn)行三級(jí)防護(hù)），行胸部CT檢查（對(duì)于孕婦要告知其該檢查的必要性，進(jìn)行必要的腹部防護(hù)，對(duì)胎兒造成的可能影響知情簽字）。對(duì)CT提示為病毒性肺炎和（或）新型冠狀病毒核酸為陽(yáng)性的患者，根據(jù)結(jié)果請(qǐng)感染科和呼吸科會(huì)診協(xié)助診療。對(duì)于住院的疑似病例應(yīng)該第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行就地隔離治療，立即啟動(dòng)二級(jí)防護(hù)，在等待確診和確診后等候轉(zhuǎn)運(yùn)期間，密切監(jiān)測(cè)患者體溫和血氧飽和度的變化情況。同時(shí)以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提供的最新方案[1]為基礎(chǔ)，積極予以對(duì)癥處理。對(duì)疑似病例或臨床病例應(yīng)該參考確診病例進(jìn)行處理。患者轉(zhuǎn)至隔離病區(qū)后，須第一時(shí)間在院感的監(jiān)督下對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末消毒。
4新型冠狀病毒感染疫情下產(chǎn)科管理策略
    鑒于孕婦的特殊性，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)曾在2020年2月1日舉行的新聞發(fā)布會(huì)上邀請(qǐng)北京大學(xué)趙揚(yáng)玉教授在答記者問(wèn)中建議，對(duì)于非高危孕婦，可以在醫(yī)生的建議下延長(zhǎng)產(chǎn)前檢查的間隔時(shí)間；門診加強(qiáng)對(duì)疑似病例的排查，對(duì)于有發(fā)熱的孕婦，建議發(fā)熱門診就診后再進(jìn)行分流；在就醫(yī)的過(guò)程中所有患者均需注意佩戴口罩和手衛(wèi)生。對(duì)于確診COVID-19的孕婦，其治療應(yīng)該遵循以孕婦的安全為前提來(lái)綜合考慮[6]。孕產(chǎn)婦是該病毒的易感人群之一，且妊娠期婦女對(duì)病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)急反應(yīng)性明顯增高，病情進(jìn)展快，尤其是中晚期妊娠，易演變?yōu)橹匕Y，需住院密切觀察[7]。筆者的數(shù)據(jù)提示產(chǎn)科患者的COVID-19感染率高于同期婦科患者，推測(cè)其可能與產(chǎn)科病患來(lái)源于武漢本地的比例更高且孕婦抵抗力下降有關(guān)。妊娠合并COVID-19患者在治療過(guò)程中，應(yīng)多學(xué)科管理。終止妊娠時(shí)機(jī)易采取個(gè)體化方案，綜合考慮母親的疾病狀況、孕周、胎兒的宮內(nèi)情況，做出合決策。在終止妊娠的過(guò)程中，還可能涉及到新生兒科、麻醉科和手術(shù)室，規(guī)范管理顯得尤為重要，在我科確診為COVID-19的3例孕婦均在綜合評(píng)估后以手術(shù)方式結(jié)束分娩。如產(chǎn)婦確診感染，新生兒應(yīng)隔離觀察至少14天[7]。
5新型冠狀病毒感染疫情下婦科管理策略
    婦科急診入院和急診手術(shù)的比例低于產(chǎn)科，通過(guò)入院前的常規(guī)篩查，尤其是將入院前有呼吸道癥狀或發(fā)熱的患者經(jīng)過(guò)發(fā)熱門診或呼吸科排查，同時(shí)放寬術(shù)前肺部CT檢查的指針，可以有效降低COVID-19相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。但由于該病潛伏期可以長(zhǎng)達(dá)14天甚至更久，可能存在無(wú)癥狀的攜帶者[1,2]，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱尤其是發(fā)熱≥3天或（和）出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀者，應(yīng)盡早啟動(dòng)篩查程序。對(duì)有合并癥的中老年女性患者應(yīng)該予以特別的重視。對(duì)COVID-19待排者應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行隔離，盡快明確診斷。對(duì)需要急診手術(shù)的確診或疑似病例，或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的確診或疑似病例，均應(yīng)第一時(shí)間向手術(shù)室和麻醉科等相關(guān)科室進(jìn)行通報(bào)。對(duì)術(shù)前疑似病例不能排除的，應(yīng)該終止平診手術(shù)相關(guān)的診療計(jì)劃。
    當(dāng)前，在舉國(guó)上下積極抗擊疫情的關(guān)鍵時(shí)刻，我們婦產(chǎn)科醫(yī)師在做好本職工作的同時(shí)，也要高度重視新型冠狀病毒感染疫情的防控，掌握疾病的最新動(dòng)態(tài)。在臨床工作中不僅要具備對(duì)該疾病的排查和早期識(shí)別的能力，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)自身的防護(hù)，規(guī)范操作，為保障人民的生命安全，早日打贏這場(chǎng)防疫戰(zhàn)爭(zhēng)貢獻(xiàn)自己的一份力量！

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