YJ/CPR160 新生兒心肺復蘇模擬人
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2015年，我國孕產婦死亡率下降至20.1/10萬，新生兒死亡率下降至5.4‰，新生兒死亡占5歲以下兒童死亡的50.5%，是全球新生兒占5歲以下兒童死亡超過40%的35個需要優先干預的國家之一。2016年，中國新生兒復蘇項目組修定并發表了“中國新生兒復蘇指南(2016年版)”，同年還發表了“新生兒窒息診斷的專家共識”和“新生兒重度窒息瀕死而復蘇方法的建議”等。新生兒窒息不僅要強調復蘇，還需要注意預防，更需要婦產科醫生重視新生兒復蘇和預防窒息。本文介紹新生兒復蘇相關問題的一些進展。
一、新生兒窒息的診斷
新生兒窒息(asphyxia)是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴重時可導致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，正確復蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段。新生兒窒息的本質是胎盤-胎兒血流氣體交換障礙，導致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及器官功能障礙。1996年，美國兒科學會(American Academyof Pediatrics，AAP)和美國婦產科醫師學會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)在更新的Apgar評分共識中提出，新生兒分娩“窒息”導致急性神經損傷應該符合以下幾點：(1)臍動脈血氣分析提示嚴重的代謝或混合性酸中毒(pH值＜7.0)。
(2)5min后Apgar評分為0～3分。(3)神經系統表現，如癲癇、昏迷，或肌張力減退。(4)出現器官功能衰竭。這一分娩“窒息”導致急性神經損傷的診斷標準沿用至今。關于臍動脈血氣診斷窒息的標準值，普遍接受按臍動脈血pH值＜7.0診斷新生兒窒息。中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組組織相關專家討論，提出關于結合Apgar評分及臍動脈血氣pH值診斷新生兒窒息的具體方案。在分娩時的缺氧缺血事件中需要考慮許多其他因素，其中包括胎心監測無反應型和異常的臍動脈血氣、臨床腦功能、神經影像學結果、新生兒腦電圖、胎盤病理檢查、血液檢查和多器官功能障礙等。
二、Apgar評分的局限性
新生兒Apgar評分是一種公認的用于評估剛出生新生兒狀態及需要復蘇患兒復蘇效果的簡便方法，在復蘇評估方面，5minApgar評分，特別是1min和5min評分之間的變化，是反應復蘇效果的一個重要指標。由于較少10minApgar評分為0分的新生兒幸存后無神經系統后遺癥，對于出生后10min以上Apgar評分為0分的患兒，Apgar評分可決定是否需要繼續復蘇。2015年新生兒復蘇項目指南也支持：“如果你能確認新生兒已經檢測至少10min仍沒有心率，可以適當終止繼續復蘇” 。新生兒Apgar評分是在一個時間點對新生兒的生理狀態進行評估，具有主觀性。有很多因素會影響新生兒Apgar評分，包括產婦鎮靜或麻醉、先天畸形、妊娠胎齡、外傷和評分者主觀因素。沒有窒息的健康早產兒也可能會因為發育不成熟而得到低評分。低Apgar評分的發生率與出生體重呈負相關。對于個體新生兒而言，低評分不能預測其發病率或死亡率。由于復蘇必須在1min評分前開始，新生兒Apgar評分不能用來決定是否需要復蘇、復蘇步驟及何時開始復蘇。評分不能單獨作為新生兒窒息的診斷依據。Apgar評分不能完全用于預測個體新生兒死亡率或神經系統問題。為了準確描述復蘇新生兒，并提供精準的信息和數據收集，AAP和ACOG鼓勵應用擴展Apgar評分表格，對復蘇干預過程進行記錄。如果新生兒Apgar評分5min＜7分，應每間隔5min重復評估一次，直至20min。
三、新生兒復蘇指南
2016年版中國新生兒復蘇指南與2011年版指南主要內容相似，部分借鑒了美國2015年新生兒復蘇指南，主要內容如下。
1．復蘇人員：強調確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在場。加強產科和兒科合作，將新生兒復蘇技能培訓制度化。
2．復蘇步驟：新生兒復蘇分為4個步驟：(1)快速評估(或有無活力評估)和初步復蘇。(2)正壓
通氣和脈搏血氧飽和度監測。(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓。(4)藥物和(或)擴容。
3．初步復蘇：如羊水有胎糞污染，進行有無活力評估及對無活力新生兒在20s內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。
4．正壓通氣是新生兒復蘇成功的關鍵，對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內實施有效的正壓通氣。經30s有效正壓通氣后，如心率＜60次/min，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。
5．在有條件的醫院，對有指征患兒經口氣管插管或應用喉罩氣道。胸外按壓和正壓通氣的比例應為3∶1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約l20個動作。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。推薦拇指法胸外按壓。
6．藥物應用：對正壓通氣和胸外按壓45～60s后心率持續＜60次/min患兒應用藥物，最常用的藥物為腎上腺素，可經臍靜脈或氣管內途徑給藥。對存在低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時推薦生理鹽水擴容。
7．復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應繼續監護。
8．如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的醫療單位可給予亞低溫治療。2016年版中國新生兒復蘇指南與2015年美國新生兒復蘇指南及2011年版中國新生兒復蘇指南的主要異同要點。
1．羊水評估：2015年美國新生兒復蘇指南不再評估羊水。2016年版中國新生兒復蘇指南，繼續評估4項指標：(1)足月嗎?(2)羊水清嗎?(3)有哭聲或呼吸嗎?(4)肌張力好嗎?
2．羊水胎糞污染：2015年美國新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規氣管內吸引胎糞。根據我國國情和實踐經驗，2016年版指南推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續初步復蘇；新生兒無活力時，應在20s內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。
3．延遲臍帶結扎：2015年美國新生兒復蘇指南推薦延遲臍帶結扎。建議對于出生時不需要復蘇的足月兒和早產兒，延遲臍帶結扎30s以上，但對于出生時需要復蘇的嬰兒，目前尚無足夠證據推薦何時進行臍帶結扎；對胎齡＞29周的嬰兒，不推薦常規的臍帶擠壓。2016年版中國新生兒復蘇指南沒有相關推薦。
4．早產兒用氧從低濃度開始：建議對于胎齡＜35周的早產兒進行初始復蘇，應給予低濃度氧(21%～30%)，逐漸增加到目標血氧飽和度，即導管前血氧飽和度接近健康足月兒血氧飽和度范圍。不推薦早產兒初始復蘇時給予高濃度氧(65%或更高)。2016年版中國新生兒復蘇指南有相似推薦。
5．心率評估：2015年美國新生兒復蘇指南推薦快速準確的評估心率。建議在足月兒和早產兒復蘇中，三導聯心電圖有助于快速準確地評估新生兒心率。但心電圖的使用并不能替代脈搏血氧測定法對新生兒血氧飽和度的監測。考慮到我國國情，2016年版中國新生兒復蘇指南建議有條件的單位試用三導聯心電圖測量心率，并總結經驗。
6．胸外按壓：2015年美國新生兒復蘇指南推薦雙手環抱雙拇指法對有指證胸外按壓患兒胸外按壓。主要是操作者不易疲勞，既能維持血壓及冠狀動脈灌注壓，又不影響臍靜脈穿刺。未再推薦雙指法胸外按壓。2016年版中國新生兒復蘇指南推薦雙手環抱雙拇指法胸外按壓。
四、瀕死新生兒復蘇
瀕死新生兒指出生時因窒息處于死亡邊緣，即“正在死亡(bedying)”的初生兒。生后窒息為宮內窒息的延續，難以或不能啟動出生后自主呼吸，發生原發性呼吸暫停；如缺氧繼續，進而發生繼發性呼吸暫停，出現終末呼吸停止、心跳停頓、血壓消失，最終發生腦死亡，整個過程歷時約20min。瀕死兒出生前多存在較長時間缺氧，除妊娠和分娩并發癥如胎盤早剝和臍帶脫垂等外，產程中未被識別的胎心率異常也占相當多的病例，加強對異常胎心率識別的培訓對預防宮內窒息有重要意義。瀕死兒娩出時即刻實施有效、高質量的通氣和迅速恢復循環是新生兒復蘇的關鍵步驟。瀕死兒復蘇成功后，有超過60%的患兒可以完全無神經系統并發癥，這可能與新生兒對缺氧的耐受力相對較強有關。在瀕死兒復蘇存活的足月兒中，出院時無嚴重神經系統并發癥者達75%。
瀕死兒復蘇要點：(1)復蘇前復蘇器械的準備，人員準備，識別產前高危因素，復蘇團隊提前到場。(2)瀕死兒的判斷和初步處理。(3)人工通氣和胸外按壓。氣管插管正壓通氣是瀕死兒復蘇關鍵措施，生后即刻應由技術熟練的復蘇者完成氣管插管人工通氣，并配合進行胸外按壓。(4)復蘇用藥。瀕死兒復蘇幾乎都會用藥，且需要盡早使用。(5)加強新生兒復蘇后的處理，包括繼續進行適當的呼吸、循環支持，防治神經系統并發癥等。(6)暫停或停止復蘇操作。如有效復蘇超過10min以上仍監測不到心率時，其病死率達83%，即使存活，其嚴重并發癥發生率達77%。如果判斷存活可能性極小，且致殘風險非常高，則繼續復蘇沒有意義。對于胎齡36周以上復蘇成功的瀕死兒，應行神經系統功能評估，對可能存在中、重度缺氧缺血性腦病者，建議在生后6h內進行亞低溫治療。
綜上，新生兒窒息的核心是缺氧，并由此引起酸中毒及多器官損傷，腦組織對缺氧最敏感和難以修復，嚴重缺氧者可發生腦癱。新生兒窒息可以發生在孕期和產時，對高危孕產婦需要積極預防窒息。確定酸中毒在診斷新生兒分娩“窒息”導致急性神經損傷中有關鍵作用。新生兒復蘇指南強調合理用氧，并引入空氧混合儀、T組合復蘇器、有呼氣末正壓的自動充氣復蘇囊和脈氧儀等優化復蘇流程。